「足立区介護保険料　口座振替依頼書」の記入方法は？提出先はどちらか？

【記入方法について】

★緑色の「足立区介護保険料　口座振替依頼書」の裏面に記入例があります。

下記項目を明記し、口座届出印を各ページに押印（3枚・計3箇所）してください。

・金融機関名

・支店名（ゆうちょ銀行の場合は支店名の記入は不要）

・申込区分

・住所

・氏名

・電話番号

・介護保険被保険者番号

・預金種目、口座番号（ゆうちょ銀行の場合は「記号」と「番号」）

・口座名義人氏名

★「申込区分」について

新たに介護保険料口座振替のお申込みされる方は「１.新規」に〇をつけてください。

既にお申込みされている介護保険料口座振替の口座を変更したい方は「２.変更」に〇をつけてください。

既にお申込みされている介護保険料口座振替の口座を取消したい方は「３.取消」に〇をつけてください。

「　　年　　月から希望」の欄については、ご希望の月をご記入ください。ご希望の月の前月１５日までのお申込みが必要です。ご希望の記入がない場合は、最短の可能月で手続きをさせていただきます。

★「介護保険被保険者番号」について

介護保険課からお送りする通知等（介護保険被保険者証、介護保険料決定通知書　等）に記載されている、０から始まる１０桁の番号です。

★口座届出印について

届出印がご不明の場合は、金融機関にご確認ください。

届出印の登録がない口座の場合は、その旨を届出印欄に記載してください。

届出がサインの口座の場合は、届出印欄に届出のサインをしてください。

【提出先について】

区内金融機関窓口、区役所介護保険課窓口、区民事務所窓口で提出されるか、区役所介護保険課へ郵送で口座振替依頼書のみを提出してください。

郵送で提出される際は、介護保険被保険者証や納付書、通帳その他身分証等の写しも含め、同封はご遠慮ください。

※口座振替依頼書の3枚目(お客様控え)について

・金融機関に提出する場合

　金融機関から必ず3枚目をお受け取りください。

・介護保険課に郵送する場合

　郵送前に必ずご自身で3枚目のみ自宅にて保存をお願い致します。